On-line přihláška do Klubu pevného zdraví

Mám zájem o členství v Klubu pevného zdraví VZP. Odesláním přihlášky potvrzuji, že:

• je mi více než 15 let
• splňuji také ostatní podmínky pro získání členství v Klubu pevného zdraví
• souhlasím s tím, aby mé osobní a kontaktní údaje uvedené v tomto formuláři zpracovávala Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů. Poskytnuté údaje budou zpracovávány pouze v nezbytném rozsahu pro účely předávání informací týkajících se marketingových aktivit VZP ČR a dále pak informací týkajících se činností a klientských služeb provozovaných VZP ČR. Souhlasím se zasíláním zpráv na podporu a propagaci služeb a image VZP ČR a obdobných sdělení na mou výše uvedenou e-mailovou adresu nebo na kontaktní adresu. Souhlas uděluji dobrovolně s tím, že ho mohu kdykoliv bezplatně odvolat na adrese: Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3. Tento souhlas se vztahuje i na všechny další zpracovatele uvedených dat, resp. osoby, které jsou oprávněny poskytovat služby spojené s výhodami a benefity pojištěncům VZP ČR.

Titul:

Jméno:*

Příjmení:*

Datum narození:*

12345678910111213141516171819202122232425262728293031 123456789101112 19101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010

Číslo pojištěnce:**
(příklad 8105050207)

Trvalé bydliště:*

Ulice a č.p.:
Město:
Kraj: Jihočeský Jihomoravský Karlovarský Královéhradecký Liberecký Moravskoslezský Olomoucký Pardubický Plzeňský Praha Středočeský Ústecký Vysočina Zlínský
PSČ:

Korespondenční adresa:
(zadejte pouze v případě, že je odlišná oproti trvalému bydlišti)

Ulice a č.p.:
Město:
PSČ:

E-mail pro zasílání novinek:*

Telefon/mobil:*

Karta vydána na pobočce:
(vyplňují pouze pracovníci VZP):

ano ne

Poznámka:

* - Tučně zvýrazněné položky jsou povinné
** - Číslo pojištěnce naleznete na vašem průkazu pojištěnce